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    替莫唑胺膠囊(蒂清)

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    適應癥:本品用于治療:新診斷的多形性膠質母細胞瘤,開始先與放療聯合治療,隨后作為輔助治療。常規治療后復發或進展的多形性膠質母細胞瘤或間變性星形細胞瘤。

    核準日期:2007年03月06日

    修改日期:2011年08月04日  2011年12月26日  2013年06月20日  2013年12月01日  2015年12月01日

    請仔細閱讀說明書并在醫師指導下使用

    【藥品名稱】

          通用名稱:替莫唑胺膠囊

          商品名稱:蒂清

          英文名稱:Temozolomide Capsules

          漢語拼音:Timozuo'an Jiaonang

    【成份】

          本品主要成份為替莫唑胺

          化學名稱:3,4-二氫-3-甲基-4-氧代咪唑[5,1-d]并1,2,3,5-四嗪-8-甲酰胺。

          分子式:C6H6N6O2

          分子量:194.15 

    【性 狀】

          本品為硬膠囊劑,內容物為白色粉末。

    【規 格】

          5mg;50mg;100mg

    【用法用量】

          新診斷的多形性膠質母細胞瘤的成人患者:

          同步放化療期

          口服本品,每日劑量為75mg/m2,共42天,同時接受放療(60Gy分30次);隨后接受6個周期的本品輔助治療。根據患者耐受程度可暫停用藥,但無需降低劑量。同步放化療期如果符合以下條件:絕對白細胞計數≥1.5×109/L,血小板計數≥100×109/L,普通毒性標準(CTC) -非血液學毒性≤1級(除外脫發、惡心和嘔吐),本品可連續使用42天,直至49天。治療期間每周應進行全血細胞計數。在同步化療期間應按血液學和非血液學毒性標準(表1)暫?;蚪K止服用本品。

       表1 與放療合并期間暫?;蚪K止服用本品

    毒性

    暫停本品a

    終止本品

    絕對中性粒細胞計數

    ≥0.5 × 109/L

    和 <1.5 × 109/L

    <0.5 × 109/L

    血小板計數

    ≥10 × 109/L

    和<100 × 109/L

    <10 × 109/L

    CTC非血液學毒性
     ?。摪l、惡心和嘔吐除外)

    CTC 2級

    CTC 3或4級

       a:如果符合以下標準,繼續可以與本品同時治療:絕對白細胞計數≥1.5x 109/兒,血小板計數≥100x109/L,CTC-非血液學毒性≤1級(脫發、惡心和嘔吐除外)。CTC=通用毒性分級標準

          輔助治療期:

          本品同步放化療期結束后4周,進行6個周期的本品輔助治療。第1周期的本品劑量是150mg/m2/日,每日1次,共5天,然后停藥23天。第2周期開始時,如果第1周期CTC的非血液學毒性≤2級(除脫發、惡心和嘔吐外)、絕對白細胞計數( ANC )≥1.5x 109/L和血小板計數≥100x 109/L,則劑量可增至200mg/m2/日。如果第2周期的劑量沒有增加,在以后的周期中也不應增加劑量。除出現毒性外,以后各周期的劑量維持在每日200mg/m2。治療期間應按表2和表3降低劑量。

          治療期間,第22天(首劑本品后21天)應進行全血細胞的計數。應按表3降低劑量或終止服用本品。

       表2本品單藥治療的劑量水平

    劑量水平

    劑量(mg/m2/日)

    備注

    –1

    100

    因較早的毒性而減量 

    0

    150

    第1周期的劑量 

    1

    200

    第2-6周期無毒性時的劑量 

       表3 單藥治療期間減量或終止用藥

    毒性

    本品劑量降低一個水平

    終止本品

    絕對中性粒細胞計數

    <1.0 × 109/L

    見腳注b

    血小板計數

    <50 × 109/L

    見腳注b

    CTC非血液學毒性
     ?。摪l、惡心和嘔吐除外)

    CTC 3級

    CTC 4級

       a: 本品劑量水平見表2。

       b:如果需要將本品降至<100 mg/m2或如果降低劑量后重新出現同樣的3級非血液學毒性( 脫發、惡心和嘔吐除外),則應終止本品治療。

          常規治療后復發或進展的多形性膠質母細胞瘤或間變性星形細胞瘤成人患者:

          成人患者:

          以前未接受過化療患者的每28天周期中本品口服劑量是每日200mg/m2,共5天。以前曾接受過化療患者的本品起始劑量是150mg/m2/日, 如果下個周期第一天的ANC≥1.5 x 109/L和血小板計數≥100x109/L,則第2周期的劑量增為200mg/m2/日。應根據ANC和血小板計數最低值調整本品的劑量。

          兒童患者

         在3歲或3歲以上的患兒中,每28天周期中本品推薦口服劑量是200mg/m2/日,共5天。以前曾接受過化療患兒的本品起始劑量是150mg/m2/日,共5天;如果沒有出現毒性,下個周期的劑量增至200mg/m2/日。

          治療繼續到病變出現進展,最多為2年。

          調整劑量的實驗室參數

          必須符合以下實驗室參數才能用藥:ANC≥1.5 x109/L和血小板計數≥100x109/L。第22天(首劑后21天)或該天48小時以內及每周必須檢查全血細胞計數,直至ANC≥1.5x109/L和血小板計數≥100 x109/L。如果任何一個周期內的ANC<1.0x 109/L或血小板計數<50x109/L,下個周期的劑量必須降低一個水平。劑量水平包括100mg/m2、150mg/m2和200mg/m2。推薦的最低劑量為100mg/m2。

       全部患者

          應空腹(進餐前至少一小時)服用本品。服用本品前后可使用止吐藥。如果服藥后出現嘔吐,當天不能服用第2劑。

          不能打開或咀嚼本品, 應用一杯水整粒吞服。 如果膠囊有破損,應避免皮膚或粘膜與膠囊內粉狀內容物接觸。

    【不良反應】

          新診斷的多形性膠質母細胞瘤

          表4是國外臨床研究中新診斷為多形性膠質母細胞瘤患者在同步放化療期和單藥治療期出現的不良事件(在臨床試驗中并未判斷因果關系)。發生頻率按極常見(>1/10)、常見(>1/100,<1/10)、不常見(>1/1000,<1/100)表示。

       表4 本品同步放化療期和輔助治療期間出現的事件

       *一例隨機分配在放療組的患者接受了本品+放療.NOST=未特定說明的

          實驗室結果:觀察到骨髓抑制(中性白細胞減少和血小板減少),這是大多數細胞毒藥物(包括本品)的劑量限制性毒性。同步化療期和輔助治療期中都發生實驗室異常和不良事件。有8%患者出現3級或4級中性白細胞異常(包括中性白細胞減少)事件:接受本品治療患者中有14%出現3級或4級血小板異常(包括血小板減少)事件。

       膠質瘤復發或進展的成人患者

          臨床試驗中,最多發生的不良反應是胃腸道反應,特別是惡心(43%)和嘔吐(36%);;一般為1級或2級,具有自限性,或標準止吐藥易于控制。重度惡心和嘔吐發生率為4%。其他經常報告的不良事件,包括疲乏(22%)、便秘(17%)和頭痛(14%)。還報告食欲減退(11%)、腹瀉(8%)、皮疹、發熱、無力和瞌睡發生率各為6%。不常見的不良事件(2%-5%)按發生率的遞減次序為腹痛、疼痛、頭暈、體重下降、不適、呼吸困難、脫發、僵直、瘙癢、消化不良、味覺異常,感覺異常和瘀點。

          實驗室結果:膠質瘤患者的3級或4級血小板減少和中性白細胞減少的發生率分別為19%和17%。有8%和4%膠質瘤患者因此而住院和或停止本品治療。骨髓抑制是可以預見的(一般在開始幾個周期的第21-28天) ,通常在1-2周內迅速恢復。未發現有累積的骨髓抑制。曾有報道全血細胞減少、白細胞減少和貧血;淋巴細胞減少也很常見。

          對臨床試驗中藥代動力學人群進行的分析顯示,達到中性粒細胞最低值的人數,女性101例,男性169例;血小板達到最低值人數,女性110例,男性174例。治療的第一周期4級不良反應發生率女性高于男性,其中中性粒細胞減少( ANC<500cells/uL )女性12%,男性5%;血小板減少(<20000 cells/L )女性9%,男性3%。

          在一組400例復發性神經膠質瘤受試者的數據中,治療的第一周期的4級中性粒細胞減少發生率,女性與男性分別為8%和4%;而4級血小板減少的發生率則分別為8%和3%。在另一個有288例受試者參加的、新近診斷的多行性膠質母細胞瘤試驗中,治療第一周期的4級中性粒細胞減少發生率,女性與男性分別為3%和0%;4級血小板減少發生率則分別為1%和0%。

          本品上市期間,很少有機會性感染病例的報告,包括卡氏肺囊蟲性肺炎。極少報告過多形性紅斑、中毒性表皮壞死、斯-約二氏綜合癥和變態反應(包括過敏反應)病例。曾報告過間質性肺炎及肺纖維化的罕見病例。在接受本品治療患者中報告過骨髓增生異常綜合征(MDS)和繼發的惡性疾病(包括髓細胞性白血病)的罕見病例??蓪е略偕系K性貧血的全血細胞減少的報告很罕見,曾報道過的肝臟毒性病例包括肝酶升高、高膽紅素血癥、膽汁淤積及肝炎。

    【禁 忌】

       1.對替莫唑胺膠囊或達卡巴嗪(DTIC)過敏者禁用。

       2.妊娠期禁用(見孕婦及哺乳期婦女用藥)。

       3.禁用于嚴重骨髓抑制的患者。

    【注意事項】

          在一項治療時間延長到42天的小規模試驗中,接受本品和放療合并治療的患者是卡氏肺囊蟲性肺炎(PCP)的高危人群。因此對于接受42天(最多為49天)合并治療的全部患者,需要預防卡氏肺囊蟲性肺炎發生。

          在較長期的給藥方案治療期間,接受替莫唑胺治療期間卡氏肺囊蟲性肺炎發生率可能較高。不管何種治療方案,都應密切觀察替莫唑胺治療的全部患者(特別是接受類固醇治療的患者)發生卡氏肺囊蟲性肺炎的可能性。

          止吐治療:惡心和嘔吐常與本品相關,服用本品前后可使用止吐藥。指導原則為:

          新診斷多形性膠質母細胞瘤的患者:

          -在開始接受替莫唑胺合并治療前,建議采用止吐藥預防;

          -在輔助治療期間,極力建議采用止吐藥預防。

          神經膠質瘤復發或進展的患者:在以前治療周期中出現過重度(3或4級)嘔吐的患者需要止吐藥治療。

          男性患者: 服用替莫唑胺的男性患者應采取有效的避孕措施。替莫唑胺具有遺傳毒性,因此在治療過程及治療結束后6個月之內,男性應避孕。由于接受替莫唑胺治療有導致不可逆不育的可能,在接受該治療之前應冰凍保存精子。 

          肝功能損害者:肝功能正常的病人與肝功能輕中度異常的病人藥代動力學結果相似;嚴重肝功能異常(Child's Class |||)或腎功能異常的患者尚無服用替莫唑胺的資料。根據替莫唑胺藥代動力學特征,對于嚴重肝腎功能不全的病人不必降低替莫唑胺的用量,但應用時需倍加小心。

    【孕婦及哺乳期婦女用藥】

          對妊娠期婦女使用該藥的安全有效性尚未進行研究。在用大鼠和兔所進行的臨床前研究中,給藥150mg/m2曾有致畸和/或胎兒毒性的報道。因此替莫唑胺不應常規用于妊娠期婦女,如果妊娠期內必須使用該藥,應將可能對胎兒造成的潛在風險告知病人。對于可能懷孕的婦女,應勸阻其在接受替莫唑胺治療或在終止替莫唑胺治療后6個月內懷孕。替莫唑胺是否可經母乳分泌尚不可知,因此替莫唑胺膠囊不應用于哺乳期婦女。

    【兒童用藥】尚無3歲以下多形性膠質母細胞瘤患兒使用該藥的臨床經驗 ;對于3歲以上膠質瘤兒童患者,使用該藥的臨床經驗有限。

    【老年用藥】與年輕患者相比,老年患者(>70歲)中性粒細胞減少及血小板減少的可能性較大。

    【藥物相互作用】

          同時服用雷尼替丁或食物對替莫唑胺膠囊吸收程度的影響無臨床意義。同時服用地塞米松、丙氯拉嗪、苯妥英、卡馬西平、昂丹司瓊、H2受體拮抗劑或苯巴比妥等,不影響替莫唑胺的清除。同時服用丙戊酸,替莫唑胺清除率輕度降低(有統計學意義)。

          替莫唑胺膠囊與其他可導致骨髓抑制的的藥物聯合應用時,骨髓抑制可能加重。

    【藥物過量】

           國外臨床研究中已進行了劑量為500,750,1000和1250mg/m2 (每治療周期服藥5天的總劑量)的臨床評價。劑量限制性毒性為血液學毒性,在任一劑量下均有報道,但在較高劑量時較為嚴重。一患者5天中每天過量服用2000 mg,所報道的不良事件為全血細胞減少癥、發熱、多器官衰竭及死亡。在服藥超過5天(最長達64天)的患者中所發生的不良事件包括骨髓抑制(伴隨或不伴隨感染),某些嚴重且持久的病例最終死亡。在藥物過量事件中,應進行血液學評價。必要時應采取支持性措施。

    【藥理毒理】

    藥理作用

          替莫唑胺為咪唑并四嗪類具有抗腫瘤活性的烷化劑。在體循環生理pH狀態下,迅速轉化為活性產物MTIC(3-甲基-(三嗪-1-)咪唑-4-甲酰胺)。MTIC的細胞毒作用主要表現為DNA分子上鳥嘌呤第6位氧原子上的烷基化以及第7位氮原子的烷基化。通過甲基化加成物的錯配修復,發揮細胞毒作用。

    毒理研究

          在小鼠、大鼠和犬進行了本品單劑量毒性研究。大鼠口服的LD50約為1900mg/m2,比小鼠高(大約  1000mg/m2)。對犬的最小致死劑量為600mg/m2。在單劑量研究中,毒性的臨床體征和死亡一般出現都較遲,顯示其對導致器官功能損害增生迅速的組織具有遲發性毒性作用;毒性作用符合烷化劑的預期毒性。

          口服本品后被迅速吸收,并很快排泄到尿中。人治療劑量的暴露程度與大鼠和犬的相似。業已進行了3個周期和6個周期的大鼠和犬的毒性研究,一個周期為給藥5天,停藥23天。在多周期研究中,主要毒性靶器官是骨髓、淋巴網狀系統,睪丸和胃腸道。

          本品對大鼠和犬的毒性比對人較大。人對治療劑量(200mg/m2)能很好耐受,但該劑量接近大鼠和犬多劑量的最低致死劑量。白細胞和血小板與劑量相關的減少是大鼠和犬的敏感指標。在治療間期,大多數血液學和生化指標以及和組織病理改變能明顯恢復。在6個周期大鼠研究中考察的瘤譜包括乳腺癌、皮膚角化棘皮瘤、基底細胞腺瘤和各種間質瘤。犬研究中未考察腫瘤或癌前變化??紤]到本品是烷化劑MTIC的前體藥物,預期具有致瘤的作用,這在其他烷化劑(包括產生MTIC的)中已觀察到。本品對大鼠的致瘤作用似乎是物種特異的,與其他化療藥物無明顯差異。

          本品Ames/沙門氏菌和HPBL試驗中顯示有致突變作用;并在人外周淋巴細胞測定中能引起染色體畸變。

    【藥代動力學】

          臨床前數據提示本品能迅速通過血腦屏障,進入腦脊液。成年患者口服本品后,被迅速吸收,最早在服藥后20分鐘就可達到血藥峰濃度(平均時間為0.5-1.5小時)。血漿清除率、分布容積和半衰期都與劑量無關。本品的蛋白結合率低 (10-20%),因此估計不會與蛋白結合率高的藥物發生相互作用??诜?4C-本品后7天內糞便內排泄的14C為0.8%,表明藥物是完全吸收的??诜?,24小時尿內的原形藥占劑量的5%-10%左右,其余是以AIC(4-氨基-5-咪唑-鹽酸羧酰胺)形式或其他極性代謝物排泄到尿中。

          群體藥代動力學的分析表明本品血漿清除率與年齡、腎功能或吸煙無關。兒科患者的AUC比成人患者高,但是兒童和成人每周期的最大耐受劑量(MTD) 都是1000 mg/m2。

    【貯 藏】

       遮光、密封,在2~30℃保存。

    【包 裝】 塑料瓶裝。

       5mg,5粒/瓶或8粒/瓶

       50mg,5粒/瓶或7粒/瓶

       100mg,5粒/瓶

    【有 效 期】 36個月

    【執行標準】《中國藥典》2015年版二部

    【批準文號】

       5mg,國藥準字H20040636

       50mg,國藥準字H20040637

       100mg,國藥準字H20060880

    【生產企業】

    河北11选5